SPMB - Al Izzah Samarinda

FORMULIR SELEKSI PENERIMAAN MURID BARU TA. 2026-2027

SMP-SMA Tahfidz Al-Izzah Samarinda
Pendaftaran Mulai Desember 2025 s/d Juli 2026
Layanan Informasi : Admin Yayasan : 0812-2525-5568

PROGRAM KHUSUS :
3 Tahun 30 Juz Mutqin Insya Allah

Gratis Untuk Yatim Piatu
Beasiswa Untuk Dhuafa

Nama Lengkap *

Pilihan Jenjang *

Tempat Tanggal Lahir *

Anak Ke *

Status Anak *

Kandung
Tiri
Angkat

Jenis Kelamin *

Laki-laki
Perempuan

Kewarganegaraan *

Bahasa Sehari-hari *

Kondisi Orang Tua *

Ayah
Ibu

Dicentang jika masih ada, Jangan dicentang jika sudah meninggal dunia

Tinggal Bersama *

contoh: tinggal bersama ibu/ayah/paman/bibi/saudara

NIK Orang Tua *

NIK Siswa *

Alamat Lengkap *

Golongan Darah

Tinggi Badan

Berat Badan

Penyakit yang pernah di derita

Kelainan Jasmani

Sanggup tinggal di asrama *

Ya
Tidak

Sekolah Asal *

NISN *

Nilai Rapor Terakhir dan Peringkat

Prestasi Lainnya

Lama Belajar

lama belajar contoh: 6 tahun/3 tahun. Jika pernah tinggal kelas 4 tahun/7 tahun

Tahun Lulus *

Nomor Peserta Ujian

Status Masuk SMP/SMA Tahfidz Al-Izzah *

Baru
Pindahan

Alasan memilih SMP/SMA Tahfidz Al-Izzah *

Keinginan Sendiri
Keinginan Orang Tua
Ikut Teman
Rekomendasi Guru/Ustadz

Nama Ayah *

Tempat Tanggal Lahir Ayah

Pekerjaan Ayah *

Penghasilan Ayah *

kurang dari 1.000.000 / bulan
kurang dari 5.000.000 / bulan
lebih dari 5.000.000 /bulan

Nomor HP Ayah *

Agama Ayah *

Kewarganegaraan Ayah *

Nama Ibu *

Tempat Tanggal Lahir Ibu *

Pekerjaan Ibu *

Penghasilan Ibu *

kurang dari 1.000.000 / bulan
kurang dari 5.000.000 / bulan
lebih dari 5.000.000 /bulan

Nomor HP Ibu *

Agama Ibu *

Kewarganegaraan Ibu *

Jumlah anak yang sekolah *

HARAPAN TERBESAR MASUK DI SMP/SMA TAHFIDZ AL-IZZAH SAMARINDA *

Data yang kami berikan ini adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. Tertanda Orang Tua/Wali Calon Santri *

diisi dengan nama orang tua/wali calon santri